◇串聯起安寧療護工作流程，推動形成安寧療護標準規范的核心因素，是“人”。秦苑希望以醫生、護士、社工為主體組建專業團隊，實現“安寧病房里有生活”

  ◇“如果所有科室都具有了緩和醫療的理念，相當于院內近2000張床位都成為了‘流動’的緩和醫療床位?！?/strong>

  ◇“三級醫院出技術，二級醫院出病房，社區醫院做居家?！睂帟约t希望通過“滾動搭建”的方式，逐步形成分診科學、轉診流暢、共同發展的“三級醫院—二級醫院—社區居家”安寧網絡

  ◇三級醫院安寧療護實踐具備雙重意義：一是打造根據地，基于臨床摳細節，形成可供參考的樣板間和教學基地。二是梳理問題集，試出可以提前設計、持續優化、有待明確的點位，為推動安寧療護向縱深發展拓路

  北京清華長庚醫院安寧療護團隊討論患者病情 受訪者供圖

  2016年下半年的某一天，北京市海淀醫院腫瘤學血液科醫生秦苑連夜準備了幻燈片，準備“游說”院長張福春開設安寧療護病房。第二天，幻燈片還沒打開，張福春就干脆地同意了。

  “我們醫院肩負海淀區300余萬人口的健康保障任務，其中60歲及以上人口超過60萬?！睆埜４航邮堋恫t望》新聞周刊記者采訪時說，作為區域健康醫療中心，醫院定位為轄區內居民托底，“做安寧療護試點，我們責無旁貸?！?/p>

  2017年初春，6張床成了該院安寧療護實踐的起點?！盁X的買賣”一直干到現在，并且持續擴展。2023年秋末，海淀醫院成立安寧療護中心，對外開放床位50張。

  2023年，國家衛生健康委印發《關于開展第三批安寧療護試點工作的通知》，提出“可發揮三級醫院或安寧療護中心在安寧療護標準制定、人才培訓、技術指導、遠程服務、質量控制等方面作用”。

  近年來，北京市多家三級醫院將安寧療護作為老年健康服務供給的重要一環，依托老年醫學科、腫瘤科、疼痛科等相關科室開展實踐。不以治愈疾病為目標，而是為老人解決痛苦——始于“零散”幾張床的先行先試，為維護生命尊嚴，保證生命質量，拓展出溫暖有力的支撐空間。

  北京市海淀醫院安寧療護中心護士站（2024年3月26日攝）許林子攝

  打樣

  “安寧藥師”；

  “‘藥’溫暖人生最后一程”。

  2024年2月20日，北京清華長庚醫院疼痛科主任、安寧療護學科帶頭人路桂軍，在自己的朋友圈轉發該院入選國家衛生健康委駐科藥師試點單位的新聞時，寫下了這樣的評論。

  這讓秦苑感到羨慕，因為她也曾嘗試邀請一名藥師“入伙”，為此多次向醫院提出申請。

  安寧療護強調以“全隊”實現對“全人、全家、全程”的“四全”照護。入院前晤談、入院評估、癥狀控制，以及社會、心理和精神支持、家庭會議、居家支持、臨終照護、遺屬哀傷關懷……串聯起安寧療護工作流程，推動形成安寧療護標準規范的核心因素，是“人”。秦苑希望以醫生、護士、社工為主體組建專業團隊，真正實現“安寧病房里有生活”。

  比如，要做到以癥狀控制為優先處置事項，藥師至關重要?！鞍矊幘徍歪t療中，大約有25%的藥品屬于‘超說明書用藥’。這就需要藥師駐科，貼近患者、貼近臨床，梳理文獻、循證醫學研究結果，支持患者得到及時適宜的治療?！鼻卦方榻B。

  “有的老人擔心阿片類藥物成癮，忍著劇痛不肯用藥；有的老人病情進展導致進食困難，不適合口服用藥?！鼻迦A長庚醫院安寧療護團隊臨床藥師李芳說，藥師可以綜合考慮臨終老人病情發展的復雜性，選擇安全有效的藥物，通過適當的給藥途徑，開展針對性治療。

  被秦苑請進團隊的，還有心理師。

  生命的終結不僅是一個醫學事件。一方面，安寧療護強調對患者身心的全方位關照。另一方面，安寧療護從業者也需要情緒關照。

  “我們是距離死亡最近的一群人，很容易被患者和家屬的焦慮、哀傷、痛苦所感染，導致自己產生情緒困擾?！鼻卦氛f，人格發展相對完整、內心“坑洞”已基本填平、有定力的心理師可以支持患者和照護者，為其解惑、疏導、“充電”，還可以與醫務社工、志愿者組成遺屬關懷小組，在患者離世后評估家屬的哀傷程度，并據此提供心理支持。

  作為“全隊”的另一塊重要拼圖，醫務社工提供情緒心理支持、社會資源整合、醫患關系調適、志愿者管理等方面的專業服務。

  數據顯示，2020年全國醫務社工從業人員3394名，其中專職685名，占比20.2%；有社會工作專業背景618名，占比為18.2%。在醫務社工總量不足、專業化程度有待提高的現狀下，秦苑聯合北京協和醫院緩和醫學中心主任寧曉紅等人發起“歸元緩和醫療專項基金”，培養招募安寧療護方向的醫務社工。

  多位受訪者認為，三級醫院高標準做示范，可以為各類醫療機構和醫養結合機構做好“全隊”人才儲備，幫助更多醫療機構提高規范化安寧療護服務水平，使身處不同機構和環境中的末期患者都能享有高品質的安寧療護。

  播種

  海淀醫院安寧療護病房剛開張時，接到院內會診申請的醫生經常會驚訝地問秦苑：“你們的病人還需要做?？圃\療？”秦苑很無奈：“安寧療護的患者同樣也需要治療?！?/p>

  醫生，是對死亡最有經驗的職業。在過往的醫學實踐中，如何救“活”是重中之重，對“如何面對死亡”還沒有充分的關注。

  秦苑、路桂軍等人致力于向安寧病房外“播種”。腫瘤內科、ICU、急診科、神經外科、呼吸內科、外科……他們帶領團隊穿梭其間，開展培訓、發起或參與會診，向全體醫護人員不遺余力傳播安寧理念。

  “了解如何面對和幫助接近生命終點的人，是醫生繞不過且必須做好的一件事?！睂帟约t說。她和團隊推動與多個臨床科室合作，開展“重點科室安寧支持”項目——與急診科合作，以緩和醫學中心團隊主動定期訪視為工作模式，協助癥狀處理、醫患溝通，有針對性提供心理、社會照護服務；與ICU建立聯系，開展定期跟隨查房和及時會診；為給慢性腎病末期患者提供更多支持，與腎內科合作，規劃打造面向全國腎內科醫護人員的安寧緩和醫療教育培訓課程。

  最初，也有醫護人員不理解?！拔覀兛苹煵∪硕甲霾贿^來，你這個活兒可以由別人干”；“我是急診醫生，為什么要幫助末期患者？”直到大家逐漸發現，緩和醫療理念的浸潤，拓寬了幫助患者的思路。

  一位80多歲的慢性腎病老人，需要定期透析。治療無休無止，老人的身體越發羸弱，脾氣越來越大。后來，老人又出現肺癌胸腔轉移的情況，家屬手足無措，醫護無計可施。

  “20多年的關系了，相處得像朋友，我們真是替老人家著急?！睂帟约t轉述血液透析室醫護人員的話說，大家都希望再為老人做些什么。

  從減少不必要的透析次數，到最終幫助家屬決定是否讓老人繼續待在搶救室里……20天的時間里，緩和醫學中心團隊和腎內科一起，在針對原發病進行診治的同時，更關注患者及家屬的身體、心理、社會需求，盡力給予相應照護，陪伴老人安詳離世。

  “如果所有科室都具有了緩和醫療的理念，相當于院內近2000張床位都成為了‘流動’的緩和醫療床位?！睂帟约t說。

  織網

  一個不容忽視的現實是，在我國分級診療制度設計下，三級醫院的關注重點，始終是急危重癥和疑難復雜疾病診療。而且，隨著安寧療護需求人群日益龐大，三級醫院也不可能完全承載?！奥涞鼗鶎?，是必然趨勢?！睆埜４赫f。

  寧曉紅的理想更具象：“希望我的患者需要住院的都能住上，想回家也有人照顧。這就需要有一張網，能把他們全都托住?！?/p>

  “織網”的努力，始于2019年，起初只是一個點——由寧曉紅擔任“外援”，北京市豐臺區蒲黃榆社區衛生服務中心于當年底首次嘗試提供居家安寧服務。

  接下來是幾條線——2020年，協和醫院開啟“三甲醫院緩和醫療團隊帶教社區衛生服務中心建設社區安寧療護服務能力”項目，支持包括蒲黃榆在內的12個社區開展居家安寧服務探索，嘗試讓老人在看得到家的地方走完人生最后一程。

  在具體實踐中，醫療機構發現，老人的許多實際需求未必能在居家服務中得到妥善解決。為滿足患者向上轉診以及對病房的剛需，一條新線以協和醫院為起點，畫至醫聯體機構普仁醫院。這家服務半徑和多家大型三甲醫院重合的二級醫院安寧療護能力被激活，有效托住了部分老人的住院需求。

  不僅如此，普仁醫院又作為下一個銜接點，將下屬的天壇、龍潭、東花市三家社區衛生服務中心鏈進協和醫院培訓網絡。此后，首都醫科大學附屬北京潞河醫院、北京市鼓樓中醫醫院等三級醫院作為協和醫院的醫聯體機構加入……點在增多、線在延長、網在織密。

  如今，協和醫院緩和醫學中心的醫、護、社“飛行團隊”，會不時出現在大小各級醫院，給不同專業、不同科室的醫護人員提供技術支持，幫助大家托住臨終老人不同階段的多樣需求。

  “三級醫院出技術，二級醫院出病房，社區醫院做居家?！睂帟约t希望通過“滾動搭建”的方式，逐步形成分診科學、轉診流暢、共同發展的“三級醫院—二級醫院—社區居家”安寧網絡。

  目前，北京已逐步建立起安寧療護分區包片工作機制：2家安寧療護指導中心、12家安寧療護示范基地、10家社區安寧療護示范中心，通過“一對一”“一對多”等形式，指導各區各級各類醫療機構規范開展安寧療護服務。

  協和醫院，作為北京安寧療護指導中心之一，成為東城、朝陽、豐臺、通州等9個城區的“指導員”。

  寧曉紅頻繁出現在各區安寧療護建設工作推進會上：在東城，建議成立安寧專委會，制定行業標準；在懷柔，提示當地需進一步明晰安寧緩和醫療門診的具體服務定位；在密云，建議對低收入群體側重開展居家安寧服務，“提供相關藥品，教會家人使用，可以解決很多問題”……

  面對基層醫院關于難點、困境的反饋，她的回應是：一起往前推！

  拓路

  從提高安寧療護服務可及性角度出發，社區和居家將是老年人安寧度過生命最后一程的主陣地。

  2022年發布的《“十四五”國家老齡事業發展和養老服務體系規劃》提出，支持社區和居家安寧療護服務發展，建立機構、社區和居家相銜接的安寧療護服務機制。

  “三級醫院責無旁貸，需要幫助、帶領下級醫療機構破壁通路，從無到有、從有到優，合力搭建起可供患者依賴的安寧服務網絡?！睆埜４赫f。

  記者采訪發現，三級醫院安寧療護實踐具備雙重意義：一是打造根據地，基于臨床摳細節，形成可供參考的樣板間和教學基地。二是梳理問題集，試出可以提前設計、持續優化、有待明確的點位，為推動安寧療護向縱深發展拓路。

  比如，安寧療護服務對象的合理確定。安寧療護服務的對象是所有生命末期患者，但工作的起步要找到一個切入點。在我國，有醫保的惡性腫瘤患者在生命末期進入安寧療護環節，有著明確的疾病診斷相關分組支付項目，即“惡性增生性疾病維持性治療”可依據。

  在此情況下，非癌人群對安寧療護的需求有待進一步滿足?！吨袊难芙】蹬c疾病報告2022》顯示，全國每5例疾病死亡中有2例死于心血管疾病。著眼未來，兼顧老人多元需求和醫療效率的安寧療護支付制度還需探索。

  再如，居家安寧方面也亟待出臺細化政策。目前，為了保證醫療安全，我國對上門醫療服務劃定了范圍。在一些地區，存在“社區上門輸液單次不能超過一袋”“不能加輸抗生素、生物制品不能上門”等限制，這令居家安寧療護的一些具體操作難以落地。

  秦苑舉例，“經皮下微量泵持續輸注”給藥作為疼痛與癥狀控制的有效手段，已經在一些國家的居家安寧療護服務中普遍使用。此舉并發癥少，監測、管理與護理相對簡便，患者的依從性好、安全性高，醫療費用較低，“但目前國內還沒有使用途徑”。

  此外，路桂軍表示，受到技術、藥物、設備等限制，基層醫療機構也難以像三級醫院一樣實施高階鎮痛。

  一個明確的利好是，與前兩批試點時發文相比，《關于開展第三批安寧療護試點工作的通知》重申對開展安寧療護服務所需的毒麻精神藥品使用給予政策支持，并進一步強調，“尤其要保障基層醫療衛生機構相應用藥需求”。

  “安寧療護是全生命周期健康服務的‘最后一公里’，對老年群體而言，更是迫切的現實需求?！睆埜４赫f，三級醫院帶頭發展安寧療護，具有風向標意義，有助于引領、帶動、指導各級各類醫療機構充分認識這項工作的價值，以全過程的醫療服務維護生命尊嚴，提升生命質量。（文 |《瞭望》新聞周刊記者 張欣）

  （《瞭望》2024年第14期 ）